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Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*).
Auflistung der Artikel: 
Bestellt am (*)/erhalten am (*): 
Name des/der Verbraucher(s):
 Anschrift des/der Verbraucher(s): 
Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier) Datum 

(*) Unzutreffendes streichen.